综述精选肱骨远端骨折ORIF手术技

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摘译自：DistalHumerusFracturesOpenReductionInternalFixation.MarkA.Mighell，BrentStephens，GeoffreyP.Stone，BenjaminJ.Cottrell.《HandClinics》,,31(4):-

上篇回顾：手术技巧：切开复位内固定肱骨远端骨折----基础回顾与入路选择

1手术技巧

关节内骨折复位和内固定

对于关节内骨折首先得考虑复位关节面，同时也注意避免因碎骨折块过度复位肱骨滑车。滑车轻度的缩短，并不引起鹰嘴与其之间的不匹配，引起不协调。固定的金标准是：解剖恢复关节面，关节与肱骨干从加压固定模式。首先复位关节面，克氏针临时固定，此时应避免使用小钻孔，因为容易增加再骨折的风险。如果游离骨折块需临时去除，应注意骨折块的方位和解剖位置。透视满意后，可采用小螺钉（2.0,2.7mm）固定于软骨下骨，注意留下足够的空间固定骨折块。第二步是重建肱骨远端，加压固定于关节面。此时需要明确哪侧柱为主要固定柱，然后采用2.7mm螺钉固定。如果内外侧柱骨折均粉碎严重，可进行缩短固定。

尽管在许多患者中，首先复位关节面可获得满意效果，但是有时非常困难，如C3型严重粉碎性骨折，此时我们建议先复位和2.0或2.7mm螺钉固定内侧柱或外侧柱（图7），然后再通过2.0mm螺钉和长拉力螺钉固定关节面，最后固定另一柱（图8）。

图7，外侧柱粉碎性骨折固定方式（A），首先复位外侧骨折块，通过2枚2.0mm克氏针临时固定（B），复位满意后采用2.7,mm螺钉固定。

图8，通过把持钩复位关节面，2.7mm螺钉横穿关节部分固定（A）。内侧柱固定方式同图7（B）

钢板固定

理想中，钢板只用于获得满意复位后固定。对于C型骨折，无法通过单一螺钉而获得固定（图9，10），需用通过钢板间接复杂，从而获得解剖复位。目前常用的为平行钢板（图11,12）和垂直钢板（90°-90°）（图13,14），传统的垂直钢板较Y型钢板或螺钉可获得更满意的固定。

图9，单纯螺钉固定严重粉碎骨折，固定稳定性差，容易出现再骨折。

图10，平行钢板固定粉碎性肱骨远端骨折，主要关节骨折部门螺钉数目较多，呈交错状，加强远端的稳定性。

对于某些骨折，如低位横行骨折、严重粉碎骨折，并不宜采用垂直钢板，可采用平行钢板，有利于通过多枚螺钉有效固定关节面（图12），尽管在生物力学方面对于此类骨折，平行钢板和垂直钢板尚无明确定论，但优先选择平行钢板。也有些学者推荐根据骨折类型和软组织条件来选择垂直或平行钢板，粉碎骨折通过平行钢板更能够有效获得关节内的稳定性（图10,11），同时应注意避免滑车过度复位。对于B3型骨折，采用垂直钢板能够有效固定肱骨小头冠状面骨折块。

最后一步修复和固定鹰嘴截骨部分，通过点式钳复位内外侧，首先通过克氏针置入预先钻好的孔（图12）获得合适的角度，然后采用根据鹰嘴的大小选择2.7mm或3.5mm螺钉进行固定。螺钉固定近端尺骨的前皮质，获得最大的稳定固定。影像学确认获得满意复位后，进行肘关节伸屈活动，注意有无卡压等。关闭切口前，大量生理盐水冲洗，对于开放性伤口，作者常规置入万古霉素粉末，大部分患者留置引流管。

图11，垂直钢板治疗C2型骨折，后外侧钢板可有效固定肱骨小头骨折

图12，内侧钢板固定骨折块。

图13，通过柱螺钉和平乡钢板固定骨折块

图14，把持钩复位，后通过拉力螺钉进行加压固定。

2术后管理

术后24h内抗生素治疗，鼓励肩关节、腕关节、手部开始活动，肘关节屈曲60度夹板固定10-14天，夹板拆除后开始肘关节主动活动、功能锻炼6周，骨折愈合后可开始对抗锻炼，术后1月、6月、12月复查X线。

3功能预后与并发症

患者功能预后与骨折类型、年龄有关，年轻患者常因高能量损伤导致，常为多发伤。Henley报道了年轻肱骨远端骨折患者，平均年龄为32岁，虽然92%获得满意的效果，但是45%患者出现了并发症。Huang等报道了老年肱骨远端骨折患者，年龄大于65岁，虽然所以均愈合，43%患者功能满意，对于此年龄段骨折患者，有学者建议采用全肘关节置换。除了患者年龄，关节面的复位、坚强固定、早期功能锻炼也是骨折愈合的重要因素。

尺神经损伤

文献报道肱骨远端骨折切开复位固定尺神经损伤的发生率为0-51%，主要和尺神经走行解剖有关，如通过尺神经沟，还有可能有术中多次复位、组织疤痕、内固定激惹有关。对于术中如何处理尺神经，存在一定的争论，Vazquez等回顾了62例切开复位内固定肱骨远端骨折患者，术后当即便有10.1%患者出现尺神经损伤症状，术后12月出现尺神经损伤症状患者高达16%，有趣的是其中64%患者并在术后未立即出现尺神经损伤症状。Worden发现38%患者术后出现尺神经症状，且与尺神经是否前置处理无关。Jupiter总结了他30年治疗肱骨远端骨折患者，发现尺神经功能障碍与其包被在瘢痕组织中有很大关系，建议在术中应在显微镜下分离暴露尺神经，进行转位。同时本文作者推荐术中尺神经前置，此时应注意从近端和远端完全分离尺神经，降低牵拉张力。通过尺神经松解术似乎是一种可效疗法。McKee等评估了21例采用尺神经松解术治疗尺神经受损或麻痹患者，发现17例患者获得极好或满意预后，恢复伤前的功能状态。

骨不连

文献报道骨不连的发生率为2-10%，很多累及在髁上部分。尽管此类并发症并不常见，但根据作者的经验，一般经过再次术后，可明显改善功能和生活质量。Helfet分析52例骨不连患者，平均随访26年，其中51例患者在二次手术后获得骨折愈合，平均愈合时间为6个月，改善肘关节活动度效果一般，作者发现骨不连患者常伴有肘关节僵直，需同时处理，若不同时处理，会增加骨折线周围的应力。Ring报道了15例肱骨远端骨不连不稳定患者，通过关节翻修、关节松解+植骨术后同样获得满意的效果，平均肱尺活动为95°。对于肱骨远端骨不连患者，Ramsey回顾了16例患者采用半肘关节置换患者，建议对于60岁以上肱骨远端骨不连患者或年轻骨量丢失大的患者。

感染

术后感染的发生率相对低，但是对于骨延迟愈合或骨不连患者应怀疑是否有感染。持续性伤口不愈合或流脓提示感染存在。治疗时需要考虑骨折的稳定性和根除感染。持续性清创引流可有效治疗急性非侵略感染，可保留内固定，最大限度的获得愈合。若多次清创和全用应用抗生素后感染仍无法控制，应移除内固定和彻底的清创。

异位骨化

异位骨化的发生率文献报道差异比较大，危险因素包括伴颅脑损伤、延迟内固定、内固定方式、植骨、延迟功能锻炼时间。Abrams发现对于术后最终发展为异位骨化患者，在术后2周在X线上发现，相对于异位骨化患者，未异位骨化患者肘关节功能明显较好。切除异位骨化应该在伤后6-9月，减少关节软骨的退化。同时需要连续X线检测异位骨化的发展，注意手术时机。Ring推荐采用后侧入路从鹰嘴边缘向肱骨近端切除异位骨化。术后应尽早被动功能锻炼或口服吲哚美辛，预防再次发生。同时指出对于伤后首次手术后患者，并不是常规需要预防异位骨化的发生。

僵直

对于肱骨远端骨折患者，应提前告知存在肘关节活动减弱的可能，尽管大多数患者可获得极好或满意的效果。避免僵直最主要就是术后早期活动，无论是因异位骨化或关节囊挛缩，都应该手术治疗。

鹰嘴截骨失败

尽管鹰嘴截骨可有效暴露关节面，但是需要额外的螺钉加以固定。文献报道存在内固定物突出激惹或骨不连等并发症的发生。学者报道骨不连的发生率为10.3-11.9%，而Coles等报道了了70例钢板、螺钉或张力带固定鹰嘴截骨患者，并未出现骨不连患者，8%患者因内固定激惹而行内固定取出术。

总结

切开复位内固定治疗肱骨远端骨折患者可获得满意疗效，医师需根据骨折的特性，包括年龄、软组织条件、骨折粉碎程度、复位难以程度等选择最佳的治疗方式。通过螺钉或钢板恢复关节面、内外侧柱的三角稳定结构，获得良好功能。

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