培恩青年医生第天第十一章

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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。

——萨迪

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第十一章内脏痛

第二节炎性内脏痛

五、妇科疾病相关疼痛

妇科疾病相关慢性疼痛主要由慢性盆腔炎、痛经、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔静脉淤血综合征、妇科手术等所致，患者多有小腹坠胀痛、腰痛、性交痛等症状，且病程较长。其中，盆腔疼痛综合征、会阴痛及妇科手术后疼痛见相关章节介绍。

（一）慢性盆腔炎

慢性盆腔炎是指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜的慢性炎症，一般多因急性炎症未能治疗或虽治疗但不彻底迁延而来，病程往往超过6个月。部分患者无急性炎症过程直接进展为慢性。

1．下腹坠胀痛、腰痛，在月经期、性交后或劳动后加重。

2．可有尿频，白带增多或异常，月经量增多、周期紊乱、经期延长等症状。

3．可伴有继发不孕。

4．全身症状多不明显，有时仅有低热，易感疲倦。部分患者可出现神经衰弱症状，如精神不振、周身不适、失眠等。

子宫后倾及活动度受限，可触及增粗的输卵管并有触痛，有时可触及囊性包块。

1．影像学检查B超、CT、MRI等可发现盆腔的异常解剖并判断包块性质（囊性或实性），能初步排除盆腔器质性病变。当盆腔炎已形成卵巢输卵管囊肿时，B超可见腊肠形或曲颈瓶状的包块，壁薄。

2．内镜检查当考虑症状来源于下泌尿道或结肠、直肠，可行膀胧镜或结肠镜检查。

3．腹腔镜检查腹腔镜作为微创的直视诊断工具，可直观观察到盆腔病变并可取组织活检，被视为评估慢性盆腔痛不可缺少的手段。

1．诊断

（1）有或无急性盆腔炎病史.

（2）下腹坠胀痛、腰痛等临床症状。

（3）子宫后倾并活动度受限，附件区压痛，有时可触及囊性包块。

（4）B超见盆腔慢性炎症改变，有时可见卵巢输卵管囊肿。

2．鉴别诊断

（1）子宫内膜异位症：腹痛与月经周期有关，可表现为经量增多、痛经。超声波及腹腔镜检查可见异位的子官内膜或巧克力囊肿。

（2）盆腔肿瘤：子官内膜癌多见于绝经期女性，可有不规则阴道流血，子宫内膜诊刮可鉴别。卵巢癌可出现腹水、血清CA增高，超声波、CT、MRI及腹腔镜检查有助于诊断。

（3）慢性阑尾炎：右下腹疼痛、压痛和/或反跳痛，可有白细胞增高，超声波、CT、MRI检查有助于明确诊断。

根据病情采取多模式综合治疗。包括患者教育、药物治疗、中医中药、针灸、理疗、神经阻滞、神经介入、手术治疗及心理治疗。

1．药物治疗联合使用非甾体抗炎镇痛药、弱阿片类药、抗惊厥药、抗抑郁药以及醋酸甲羟孕酮等药物。

2．神经阻滞治疗外周神经阻滞（腹股沟神经、生殖股神经、阴部神经等）、腰椎硬膜外腔阻滞、骶管阻滞、交感神经阻滞（下腹下神经丛及奇神经节），或在腹壁、阴道等局部注射局麻药、医用臭氧等，可取得较好镇痛效果。

3．神经介入/调控治疗对难治性盆腔炎疼痛，可采取射频神经调节或毁损、脊髓电刺激、鞘内药物镇痛治疗等。

4．物理治疗通过温热等生物效应改善盆腔组织局部血液循环，抗炎、止痛、促进组织修复。

5．心理治疗无明显器质性病变但有心理障碍者，应加强心理疏导、解除顾虑、增强治疗信心。

6．手术治疗非手术治疗方式无效，可根据病情采取手术治疗。

重视营养、加强锻炼、增强体质、劳逸结合以及针灸、按摩、局部保暖、盆底肌肉训练等可促进康复。慢性盆腔炎的预后一般较好。

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