常见妇科病3盆腔炎性疾病下

根据病史、症状、体征及实验室检査可做出初步诊断。由于盆腔炎性疾病的临床表现差异较大,临床诊断准确性不高(与腹腔镜相比,阳性预测值为65%~90%)。理想的盆腔炎性疾病诊断标准,既要敏感性高,能发现轻微病例,又要特异性强,避免非炎症患者应用抗生素。但目前尚无单一的病史、体征或实验室检查,既敏感又特异。由于临床正确诊断盆腔炎性疾病比较困难,而延误诊断又导致盆腔炎性疾病后遗症的发生。年美国疾病预防和控制中心(CDC)推荐的盆腔炎性疾病的诊断标准,旨在对年轻女性出现腹痛或有异常阴道分泌物或不规则阴道流血者,提高对盆腔炎性疾病的认识,对可疑患者做进一步评价,及时治疗,减少后遗症的发生。盆腔炎性疾病的诊断标准(美国CD诊断标准,年最低标准(minimumcrtera)子宮颈举痛或子宮压痛或附件区压痛附加标准(additionalcriteria)体温超过38.3℃(口表)子宫颈异常黏液脓性分泌物或脆性增加阴道分泌物湿片出现大量白细胞红细胞沉降率升高血C-反应蛋白升高实验室证实的子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性特异标准(specificcriteria)子宫内膜活检组织学证实子官内膜炎阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗,输卵管积液,伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块,腹腔镜检查现盆腔炎性疾病征最低诊断标准提示在性活跃的年轻女性或者具有性传播疾病的高危人群,若出现下腹痛,并可排除其他引起下腹痛的原因,妇科检査符合最低诊断标准,即可给予经验性抗生素治疗。附加标准可增加最低诊断标准的特异性,多数盆腔炎性疾病患者有子宫颈黏液脓性分泌物,或阴道分泌物0.9%氯化钠溶液湿片中见到大量白细胞,若子宫颈分泌物正常并且阴道分泌物镜下见不到白细胞,盆腔炎性疾病的诊断需慎重,应考虑其他引起腹痛的疾病。阴道分泌物检查还可同时发现是否合并阴道感染,如细菌性阴道病及滴虫阴道炎。特异标准基本可诊断盆腔炎性疾病,但由于除超声检查及磁共振检查外,均为有创检查,特异标准仅适用于一些有选择的病例。腹腔镜诊断盆腔炎性疾病标准包括:①输卵管表面明显充血;②输卵管壁水肿;③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断输卵管炎准确率高,并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养,但临床应用有一定局限性,如对轻度输卵管炎的诊断准确性较低、对单独存在的子宫内膜炎无诊断价值,因此并非所有怀疑盆腔炎性疾病的患者均需腹腔镜检查。在做出盆腔炎性疾病的诊断后,需进一步明确病原体。子宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及核酸扩增检测病原体,虽不如通过剖腹探査或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物做培养及药敏准确,但临床较实用,对明确病原体有帮助。涂片可作革兰染色,可以根据细菌形态为及时选用抗生素提供线索;培养阳性率高,并可做药敏试验。除病原体检查外,还可根据病史(如是否为性传播疾病高危人群)、临床症状及体征特点初步判断病原体。鉴别诊断盆腔炎性疾病应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。治疗主要为抗生素药物治疗,必要时手术治疗。抗生素治疗可清除病原体,改善症状及体征,减少后遗症。经恰当的抗生素积极治疗,绝大多数盆腔炎性疾病能彻底治愈。抗生素的治疗原则:经验性、广谱、及时和个体化。初始治疗往往根据病史、临床表现以及当地的流行病学推断病原体,给予经验性抗生素治疗。由于盆腔炎性疾病的病原体多为淋病奈瑟菌、衣原体以及需氧菌、厌氧菌的混合感染,需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分,故抗生素的选择应涵盖以上病原体,选择广谱抗生素或联合用药。根据药敏试验选用抗生素较合理,但通常需在获得实验室结果后才能给予。在盆腔炎性疾病诊断48小时内及时用药将明显降低后遗症的发生。具医院的条件、患者的病情及接受程度、药物有效性及性价比等综合考虑选择个体化治疗方案。1.门诊治疗若患者一般状况好,症状轻,能耐受口服抗生素,并有随访条件,可在门诊给予非静脉应用(口服或肌内注射)抗生素,常用给药方案见PID非静脉给药方案方案A头孢曲松钠mg,单次肌内注射;或头孢西丁钠2g,单次肌内注射;(也可选用其他三代头孢类抗生素如头孢噻肟头孢唑肟钠)为覆盖厌氧菌,加用硝基咪唑类药物甲硝唑0.4g,每12小时1次,口服14日;为覆盖沙眼衣原体或支原体,可加用多西环素0.1g,每12小时1次,口服,10~14日;或米诺环素0.1g,每12小时1次,口服,10~14日;或阿奇霉素0.58,每日1次,连服1~2日后改为0.25g,每日1次,连服5-7日方案B氧氟沙星mg口服,每日2次,连用14日;或左氧氟沙星mg口服,每日1次,连用14日,同时加用甲硝唑0.4g,每日2~3次,口服,连用14日2.住院治疗若患者一般情况差,病情严重,伴有发热、恶心、呕吐;或有盆腔腹膜炎;或输卵管卵巢脓肿;或门诊治疗无效;或不能耐受口服抗生素;或诊断不清,均应住院给予抗生素药物治疗为主的综合治疗。(1)支持疗法:卧床休息,半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食,补充液体,注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散,有腹胀者应行胃肠减压。(2)抗生素治疗:给药途径以静脉滴注收效快,常用的配伍方案见PD静脉给药方案方案A:头霉素或头孢菌素类药物头孢替坦2g,每12小时1次,静脉滴注或头孢西丁钠2g,每6小时1次,静脉滴注;加多西环素mg,每12小时1次,静脉滴注或口服临床症状、体征改善至少24-48小时后改为口服药物治疗,多西环素mg,每12小时1次,口服14日;或米诺环素0.1g,每12小时1次,口服14日;或阿奇莓素0.25g,每日1次,口服7日(首次剂量加倍)。对输卵管卵巢脓肿者,需加用克林素或甲硝唑从而更有效的抗厌氧菌其他头孢类药物如头孢噻肟钠、头孢唑肟、头孢曲松钠也可以选择,但这些药物的抗厌氧菌作用稍差,必要时加用抗厌氧菌药物方案B:克林霉素与氨基糖甘类联合方案克林霉素mg,每8小时1次,静脉滴注或林可霉素剂量0.9g,每8小时1次,静脉滴注;加用硫酸庆大霉素,首次负荷剂量为2mg/kg,每8小时1次静脉滴注或肌内注射,维持剂量1.5mg/kg,每8小时1次;临床症状、体征改善后继续静脉应用24-48小时,克林霉素改为口服mg,每日4次,连用14日;或多西环素mg,口服,每12小时1次,口服14日方案C:青霉素类与四环素类联合方案氨苄西林钠舒巴坦钠3g,每6小时1次,静脉滴注或阿莫西林克拉维酸钾1.28,每6-8小时1次,静脉滴注;加用多西环素0.1g,每12小时1次,口服14日;或米诺环素0.1g,每12小时1次,口服14日;或阿奇霉素0.25g,每日1次,口服7日(首次剂量加倍）方案D:氟喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案氧氟沙星0.48,每12小时1次,静脉滴注或左氧氟沙星0.58,每日一次,静脉滴注;加用硝基味唑类药物甲硝唑0.5g,每12小时1次,静脉滴注目前由于耐氟喹诺酮类药物淋病奈瑟菌株的出现,氟喹诺酮类药物不作为盆腔炎性疾病的首选药物。若存在以下因素:淋病奈瑟菌地区流行和个人危险因素低、有良好的随访条件、头孢菌素不能应用(对头孢菌素类药物过敏)等,可考虑应用氟喹诺酮类药物,但在开始治疗前,必须进行淋病奈瑟菌的检测。(3)手术治疗:主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。手术指征有:1)脓肿经药物治疗无效:输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48~72小时,体温持续不降,患者中毒症状加重或包块增大者,应及时手术,以免发生脓肿破裂。2)脓肿持续存在:经药物治疗病情有好转,继续控制炎症数日(2~3周),包块仍未消失但已局限化,可手术治疗。3)脓肿破裂:突然腹痛加剧,寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀,检查腹部拒按或有中毒性休克表现,应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治,死亡率高。因此,一旦怀疑脓肿破裂,需立即在抗生素治疗的同时行手术治疗。手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术,也可行超声或CT引导下的穿刺引流。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能,以采用保守性手术为主;年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者,可行全子宫及双附件切除术;对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定,可在超声或CT引导下采用经皮引流技术若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时,可经阴道切开排脓,同时注入抗生素。3.中药治疗主要为活血化療、清热解毒药物,如银翘解毒汤、安宫牛黄丸或紫血丹等。对于盆腔炎性疾病患者出现症状前60日内接触过的性伴侣进行检査和治疗。如果最近一次性交发生在6个月前,则应对最后的性伴侣进行检查、治疗。在女性盆腔炎性疾病患者治疗期间应避免无保护性性交对于抗生素治疗的患者,应在72小时内随诊,明确有无临床情况的改善。若抗生素治疗有效,在治疗后的72小时内患者的临床表现应有改善,如体温下降,腹部压痛、反跳痛减轻,子宫颈举痛、子宫压痛、附件区压痛减轻。若此期间症状无改善,需进一步检查,重新进行评价,必要时腹腔镜或手术探查。无论其性伴侣接受治疗与否,建议沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染者治疗后3个月复查上述病原体。若3个月时未复查,应于治疗后1年内任意1次就诊时复查预览时标签不可点