林金芳教授小药片里的大世界避孕药的

编者按复方口服避孕药（COC）的应用始于20世纪60年代初，它是人类迄今为止研究得最广泛和透彻的药物之一，并且其价值已经远远不局限于在避孕领域发挥作用，大量的基础和临床研究证实，COC除了避孕效果显著外，也有着更广泛的临床用途。在第二届东方妇产科学论坛上我们有幸采访到复医院的林金芳教授，一起跟随林教授学习复方口服避孕药在异常子宫出血等领域的应用。

中国妇产科网：林教授您好，感谢您能接受中国妇产科网的采访。对于复方口服避孕药的非避孕应用，您能简述一下除避孕的作用外，还可以有哪些主要应用吗？

　　

林金芳教授：口服避孕药是雌、孕激素组成的复方制剂，其在临床中除了避孕功效，亦有很多非避孕的临床应用：比如针对月经紊乱患者的月经调理。它有着和口服避孕药的一样的全周期应用方法，在月经第5天开始用药，连服21天，一般停药1--3天来月经，从下次月经第5天开始继续服用，方法同上。对于月经紊乱的病人，用药后停药则来月经，这样的周期治疗方法能够规律月经，同时应用此方法起到了保护子宫内膜的作用，能够预防子宫内膜的异常增生。其次对于痛经的病人，周期应用口服避孕药，对于子宫内膜异位症病人的痛经有明显改善。另外由于月经失调很容易造成细菌及衣原体上行性感染，使用了口服避孕药后，它可以在宫颈水平形成黏液栓，阻止微生物的进入，所以对女性起到了很好的的保护作用；对于已经发生盆腔炎的病人，在盆腔炎的治疗期间，用口服避孕药疗法对减少和缓解盆腔充血，起到很好的作用。另外它对于降低卵巢癌发病率也起到一定的作用。口服避孕药在临床中的应用有一些是探索性的，比如多囊卵巢综合征的特殊人群患子宫内膜样腺癌或癌前病变采用口服避孕药，特别是采用具降雄激素作用的口服避孕药如达英-35与降胰岛素药物二甲双胍联合应用能逆转子宫内膜的异常增生病变，甚至可逆转癌前病变及早期子宫内膜样腺癌。

　　

中国妇产科网：哪些人群不适合服用避孕药？

　　

林金芳教授：根据世界卫生组织对口服避孕药的应用规定，40岁以下无禁忌证的女性都可以使用，禁忌证主要包括有肝肾功能损害、高血压、血栓高风险、35岁以后吸烟、血栓家族史的人群。

　　

中国妇产科网：也有研究表明，口服避孕药雌激素的剂量与血栓的发生有关，会增加子宫内膜癌、子宫颈癌、抑郁的发生风险，根据您的临床经验，如何权衡其中的利弊？

　　

林金芳教授：对于多囊卵巢综合症的病人，血栓风险还是要注意的，因为有一些肥胖的病人，由于血液高凝，血栓风险会增加。所以需要注意在用药的时候，联合生活方式的管理，或者从治疗胰岛素抵抗的角度联合应用二甲双胍；部分发生已发生高血压的患者应避免采用口服避孕药治疗。从目前的治疗来说，口服避孕药可能与宫颈癌发病率的增加有一定的关系。但是宫颈癌发生的主要风险因素是HPV感染，所以口服避孕药不是宫颈癌的患病因素，如果病人有HPV感染，我们要特别的 　　

中国妇产科网：异常子宫出血是妇科常见的症状和体征，对于青春期无排卵性异常子宫出血和更年期无排卵性异常子宫出血的患者在诊疗方案上有什么不同？

　　

林金芳教授：无排卵的月经失调好发于青春期和围绝经期两个生理阶段：青春期患者异常子宫出血的治疗分为止血、止血后调整周期两个方面；止血可以采用口服避孕药，因为它止血的效果非常好，对于青春期的女孩没有太大的风险。除了一些特殊的情况，比如青春期多囊卵巢综合症的高血压病人。

　　

对于围绝经期患者的异常子宫出血，首先要根据她的病症以及B超检查了解她的内膜厚度及影像特征，因为病程长的病人往往已经发生了子宫内膜病变，当超声显示已经有内膜增厚甚至有异常回声的病人，首先采用应行诊断性刮宫止血，不仅能够止血，而且能获得子宫内膜是否有病变的证据。止血后的调经一般不再使用口服避孕药，因为刮宫以后血已经止住了，止血后一般采用孕激素，比如地屈孕酮、安宫黄体酮等控制月经周期，如此一来口服避孕药在围绝经期患者的应用风险就规避掉了。

　　

中国妇产科网：异常子宫出血的病因多且复杂，如何做到早期发现，能分享一下您的经验吗？

　　

林金芳教授：正常的月经是女性健康很重要的一个标志，月经异常包括：月经周期、月经频率、月经量及月经持续天数任何一项参数的改变。临床上有功能性的和器质性的原因可以引起月经异常，如果患者有规律的月经，但是发生经量过多、经期延长，那么一般就要考虑可能有子宫器质性原因，如多发性子宫内膜息肉，以及子宫肌瘤（肌壁间或黏膜下）或子宫腺肌病，及子宫的恶性病变等；子宫器质性病因的诊断主要通过妇科检查结合超声等辅助检查；但如果患者的月经完全没有规律性，这种情况往往是内分泌失调所引起。我们鉴别这些情况主要是根据患者临床月经异常的病史及症状体征，确诊往往要通过一些辅助检查来了解是否有器质性病变。必要的时候，除了诊断性刮宫还需要通过宫腔镜直接了解宫腔内有无病变和赘生物，防止遗漏病灶。

　　

总结：月经异常患者需通过详细询问病史结合超声、诊断性刮宫、宫腔镜等检查明确是功能性病因或器质性的病因。

　　

口服避孕药对功能失调性异常子宫出血患者具有止血、调经、预防盆腔炎、逆转子宫内膜的增生病变等作用；但多囊卵巢综合症的病人使用时需要注意血栓风险，轻度CIN的病人亦可以使用口服避孕药，注意随访。

　　

围绝经期的无排卵性异常子宫出血患者如病程较长且超声提示有内膜增厚甚至有异常回声，应首先采用诊断性刮宫止血，止血后根据是否存在内膜病变决定后续治疗方案；无内膜病变者可采用单纯孕激素控制月经周期，比如地屈孕酮、安宫黄体酮周期治疗即可；天然的药效可靠的孕激素，如地屈孕酮的应用安全无风险。

采写：熊亭定

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